Старение лица — это процесс, который включает в себя множество различных изменений. Поэтому у многих пациентов может возникнуть необходимость в комбинированном лечении. Ботулинический токсин А и дермальные наполнители являются двумя наиболее популярными нехирургическими косметическими процедурами, применяемыми во всем мире для лечения возрастных изменений. Тем не менее, существует не так много исследований, в которых сообщается об одновременном использовании дермальных наполнителей и лазерных технологий для омоложения лица. Этот обзор направлен на оценку одновременного использования кожных филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) и лазерных технологий для омоложения лица.
Методы
Настоящие обновленные консенсусные рекомендации основаны на опыте и мнении авторов, а также на результатах поиска литературы.
Результаты
Если планируется провести комбинированную процедуру (ГК и световые процедуры) в один и тот же день, комиссия рекомендует всегда начинать со световых процедур, избегая манипуляций с кожей после инъекции ГК. Для индивидуального терапевтического лечения крайне важно установить точный диагноз фотоповреждения и потери объемов, от которых страдают пациенты.
Выводы
Имеющиеся в настоящее время научные данные о комбинированном использовании филлеров на основе ГК и лазерно-радиочастотно-интенсивного импульсного света (лазер/РЧ/IPL) ограничены и охватывают в основном небольшие и нерандомизированные исследования. Тем не менее, большинство этих исследований показали, что в среднем одновременное использование (в один и тот же день) лазера и филлеров на основе ГК для омоложения лица представляет собой эффективную и безопасную стратегию, которая улучшает клинические результаты и удовлетворенность пациентов. Необходимы будущие хорошо спланированные клинические исследования эффективности и безопасности комбинированного лечения филлерами/лазерами.
Введение
Процесс старения лица представляет собой многофакторный, сложный, трехмерный (3D), динамический и, как правило, неоднородный процесс с анатомическими, биохимическими и генетическими коррелятами. Все люди стареют по-разному в результате дисбаланса, дисгармонии и диспропорции в процессе старения между лежащими сверху мягкими тканями и нижележащим костным каркасом.
Старение является результатом взаимодействия изменений, происходящих во всех пяти анатомических слоях лица: скелете, связках, мышцах, жировой ткани и коже. Для достижения этих целей требуется многослойное комбинированное вмешательство для расслабления, увеличения объема, шлифовки и повторной драпировки кожи лица.
Старение лица связано с потерей полноты мягких тканей в одних областях (периорбитальная, лобная, скуловая, височная, нижнечелюстная, подбородочная, межбровная и периоральная области) и сохранением или гипертрофией жира в других (подбородочная, латеральная носогубная складка и губно-подбородочная складка, бровь), подглазничные жировые мешки и скуловые жировые отложения.
Старение кожи лица обусловлено внутренними и внешними механизмами. Различные исследования показали, что различные экзогенные и эндогенные факторы, такие как солнечное облучение, курение сигарет, лекарства, употребление алкоголя, гравитация, индекс массы тела, рабочий статус, умственный стресс, диета и эндокринологическое состояние могут влиять на внешний вид лица при старении.
Поскольку процесс старения лица включает множество различных изменений, у многих пациентов может возникнуть необходимость в комбинированном лечении. Ключевой вопрос заключается в том, когда и как безопасно и эффективно сочетать различные эстетические вмешательства на лице, руках, шее и в зоне декольте.
Оптимальные результаты зависят от выбора соответствующего инструмента и обеспечения его правильного использования. Глубокое понимание характеристик продукта, анатомии и физиологии старения необходимо, чтобы знать, когда, где и как использовать различные методы для обеспечения гармонии лица.
Недавно были опубликованы две согласованные рекомендации по оптимальной комбинации и идеальной последовательности ботулинического токсина А (БОТА), гиалуроновой кислоты (ГК), гидроксиапатита кальция и микрофокусированного ультразвука с визуализацией (МФУ-V) у лиц со всеми типами кожи по Фитцпатрику.
BoNTA и дермальные наполнители являются двумя наиболее популярными нехирургическими косметическими процедурами, применяемыми во всем мире для лечения возрастных изменений. На самом деле, данные Американского общества пластических хирургов показывают, что ботулотоксин и дермальные наполнители были двумя наиболее распространенными нехирургическими эстетическими методами лечения в 2014 году, и более 3, 5 и 1, 6 миллиона человек получили такие вмешательства соответственно.
Тем не менее, существует не так много исследований, в которых сообщается об одновременном использовании дермальных наполнителей и лазерных технологий для омоложения лица. Было высказано предположение, что использование лазерных устройств после введения наполнителей может существенно снизить эффект наполнителей и/или привести к быстрой деградации наполнителей. Более того, комбинированное лечение неабляционным инфракрасным прибором и филлером на основе ГК не обладает повышенной эффективностью в лечении морщин носогубной складки.
Тем не менее, другие исследования показали, что лечение лазером, радиочастотой (РЧ) и интенсивным импульсным светом (IPL) можно безопасно проводить сразу после имплантации геля ГК без снижения общего клинического эффекта. Кроме того, использование радиочастотного излучения до или после инъекции филлера на основе ГК может представлять собой биосовместимый и долговременный прогресс в омоложении кожи.
Целью этого обзора является оценка одновременного использования дермальных наполнителей и лазерных технологий для омоложения лица.
Материалы и методы
Были тщательно изучены соответствующие опубликованные национальные и международные руководства.
Консенсус был достигнут путем обсуждения доказательств и сосредоточения внимания на объеме рекомендаций. Первоначальный документ был подготовлен Координационным комитетом и рассмотрен членами экспертной группы. Координационный комитет проанализировал комментарии группы и внес необходимые изменения в проект. Последующие изменения основывались на отзывах других авторов, пока не был достигнут консенсус, после чего окончательный текст был утвержден.
Дермальные филлеры
Кожные наполнители стали очень популярными за последние несколько лет, и они в основном используются для создания объема или устранения любой потери первоначального объема лица и шеи. Производные ГК, природного полисахарида и компонента дермы и эпидермиса человека, вероятно, являются биоразлагаемыми филлерами, наиболее широко используемыми в Европе и США.
Их эффект обычно длится от 6 до 18 месяцев в зависимости от источника, степени сшивания, концентрации и размера частиц каждого продукта. Продукты на основе ГК характеризуются размером микросфер, а двухфазные наполнители содержат микросферы разного размера, такие как Restylane® (Medicis Aesthetics, Скоттсдейл, Аризона, США). И наоборот, монофазные продукты на основе ГК, такие как Juvederm® (Allergan, Irvine, CA, USA), содержат гомогенные микросферы, которые делают гель более гладким и более эффективным.
Существуют различные семейства монофазных моноуплотненных филлеров в зависимости от технологии производства, например, технология Hylacross® (например, Juvéderm® Ultra) или технология VYCROSS® (например, Juvéderm® Volbella).
Juvéderm® получают из Streptococcus equi и производят в процессе бактериальной ферментации. Juvéderm® производится с использованием запатентованного производственного процесса, называемого «технологией Hylacross», который относится к тому факту, что Juvéderm не «проклеен» в отличие от других филлеров на основе ГК (Prevelle Silk®, Restylane®, Perlane®), в которых используется технология проклейки.
Juvéderm® Volbella представляет собой дермальный филлер с концентрацией ГК 15 мг/мл, который был разработан с использованием технологической платформы VYCROSS® (разработанной Allergan Inc., Ирвин, Калифорния, США) и в состав которого входит большая часть низкомолекулярной ГК вместе с меньшинством высокомолекулярной ГК (> 1 МДа). Этот состав имеет более эффективное сшивание, что влияет на реологию продукта в тканях и гидрофильные свойства геля ГК. Оптимизированная гомогенная матрица скорее гладкая, чем зернистая; это формирует очень податливый гель, который, как ожидается, будет равномерно распределяться в обрабатываемой ткани.
В целом более высокая степень сшивки делает филлер на основе ГК более устойчивым к ферментативной и свободнорадикальной деградации, что увеличивает его продолжительность жизни в тканях.
Лазерная и интенсивная импульсная световая терапия
Использование лазеров для лечения фотостарения началось с CO2 (10 600 нм). В 1985 г. впервые было сообщено об использовании этого устройства для лечения актинического хейлита. В 1989 году его впервые использовали для шлифовки лица с выраженным фотостарением и множественным актиническим хейлитом. В 1991 году он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для обновления кожи, что привело к его более широкому использованию при поражениях актиническим кератозом, а также для уменьшения морщин и дряблости.
Четыре основных лазерных платформы для шлифовки с дерматологическим применением включают абляционные и неабляционные лазеры как фракционного, так и нефракционированного типов.
Абляционная шлифовка кожи с использованием углекислотного лазера СО2 долгое время считалась золотым стандартом лечения фотостарения, шрамов от угревой сыпи и морщин. Однако обычная шлифовка лица углекислым газом связана со значительным риском побочных эффектов и длительным периодом послеоперационного восстановления.
Затем был разработан неабляционный лазер для лечения фотостарения с меньшим количеством побочных эффектов. Термин «неабляционный» был впервые использован для описания лечения, которое избирательно повреждает кожную ткань, не затрагивая эпидермис. В отличие от абляционных лазеров неабляционные фракционные устройства связаны с минимальными побочными эффектами и временем простоя/
Целью неабляционных лазеров была стимуляция коллагена в дерме без абляции эпидермиса. Для этого использовались диодные лазеры с длиной волны 800 нм и иттрий-алюминий-гранат, легированный неодимом, с длительностью импульса 1064 нм. Однако результаты оказались неудовлетворительными, и процедура не стала такой популярной, как ожидалось.
Тем не менее было показано, что неабляционная лазерная шлифовка с использованием лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) с неодимом с длиной волны 1320 нм дает тонкие положительные результаты у пациентов с минимальным временем восстановления и осложнениями.
Параллельное сравнение периоральных морщин, обработанных с помощью устройства интенсивного импульсного света и лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, продемонстрировало аналогичное улучшение в уменьшении морщин, тогда как лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм был связан с меньшим количеством осложнений и лучшим состоянием пациента. Кроме того, лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм хорошо переносился пациентами с любым типом кожи.
Манштейн и др. в 2004 году совершил небольшой переворот с описанием фракционного облучения для лечения фотостарения. Стимуляция коллагена происходила фракционными лазерными лучами, которые достигали выбранной области, сохраняя при этом островки здоровой кожи.
Неабляционные фракционные лазеры включают длины волн 1440, 1540, 1550 и 1565 нм. Такие длины хорошо поглощаются водой, что является логичным выбором для стимуляции ремоделирования коллагена.
При фракционной шлифовке происходит термическая аблация микроскопических столбцов эпидермальной и дермальной ткани в регулярно расположенных массивах на определенной части поверхности кожи. Этот промежуточный подход повышает эффективность по сравнению с неабляционной шлифовкой, но с более быстрым восстановлением по сравнению с абляционной шлифовкой.
Есть две широко используемые технологии. Лазерный стержень из эрбиевого стекла (длина волны 1540 нм) испускает лучи статическим образом, «штамповывая» кожу. Импульс длится 10–100 мс; используемые плотности энергии варьируются от 20 до 100 мДж/см2. С другой стороны, лазер на эрбиевом стекле (длина волны 1550 нм) испускает лучи динамически, как «сканер».
Интенсивный импульсный свет (IPL) представляет собой лампу-вспышку без лазерного фильтра. Технически это не лазер, поскольку он не является монохроматическим и имеет различные длины волн. Однако с ним обращаются как с лазером, часто заменяя импульсный лазер на красителе во многих клинических условиях.
В отличие от лазеров устройства IPL излучают полихроматический, некогерентный и неколлимированный свет (420–1400 нм) с различной длительностью импульса. Более широкий диапазон света может поглощаться различными хромофорами, что делает IPL менее селективным, чем лазеры. Таким образом, отсекающие фильтры часто используются для сужения спектра излучаемых длин волн и придания устройству большей специфичности.
Показания для лазера и IPL
Лазеры можно настроить для воздействия на определенные ткани различной глубины кожи в зависимости от профилей поглощения и рассеяния интересующей ткани. Желаемые эффекты лазеров достигаются, когда ткани поглощают световую энергию. Эндогенные хромофоры (в первую очередь вода, меланин и гемоглобин) в ткани-мишени имеют профили поглощения длины волны и определяют степень поглощения света.
Сосудистые поражения
Из-за способности систем целенаправленно воздействовать на внутрисосудистый оксигемоглобин, сосудистые поражения часто лечат с помощью лазеров и IPL. Этот эндогенный хромофор имеет три основных пика поглощения в видимом спектре: 418, 542 и 577 нм. Оксигемоглобин поглощает лазерный свет, который впоследствии преобразуется в тепло и передается стенке сосуда, вызывая коагуляцию и закрытие сосуда.
В настоящее время наиболее часто используемыми сосудистыми лазерами являются титанилфосфат калия (KTP, 532 нм), импульсный лазер на красителе (PDL, 585–595 нм), александритовый (755 нм), диодный (800–810, 940 нм) и Nd:YAG (532 и 1064 нм) [46]. Кроме того, IPL с соответствующими фильтрами можно использовать для лечения определенных сосудистых поражений, но уровень рекомендаций низкий.
Гипертрофические рубцы, келоиды и стрии
Гипертрофические рубцы и келоиды представляют собой аномальную реакцию раны на повреждение кожи и характеризуются избыточным образованием коллагена. Их терапевтическое лечение затруднено и имеет высокую частоту рецидивов после традиционных методов лечения, таких как хирургическое иссечение, дермабразия, облучение и внутриочаговая терапия.
Было показано, что PDL эффективен для лечения гипертрофических рубцов с минимальными побочными эффектами.
Стрии успешно лечили с помощью PDL с низкой плотностью энергии, при этом красные стрии демонстрировали больший клинический ответ на лечение, чем зрелые белые стрии.
Лечение пигментных поражений
Лазеры с переключением качества (QS) очень эффективны для осветления или устранения доброкачественных пигментных поражений эпидермиса и дермы. Эти типы лазеров также использовались для лечения любительских, профессиональных и травматических татуировок.
Красные и инфракрасные длины волн QS-лазеров нацелены на меланин в меланосомах (как в случае с пигментными поражениями) и различные материалы на основе углерода или металлоорганические красители (как в случае с татуировками) с ограниченным повреждением прилегающих нормальных тканей.
Хотя QS ruby ??был первой системой, разработанной для лечения пигментных поражений и татуировок, и широко и успешно применялся, недавно разработанные лазеры с модуляцией добротности продемонстрировали еще большую способность нацеливаться и разрушать кожный пигмент и чернила.
Взаимодействие лазера и тканей
Гиалуроновая кислота представляет собой высокомолекулярный несульфатированный гликозаминогликановый компонент, который обычно присутствует в виде биополимера с высокой молекулярной массой (ВМ) (ММ > 106 Да) во внеклеточном матриксе различных тканей.
Это одна из самых гигроскопичных молекул в природе, а гидратированная гиалуроновая кислота может содержать до 1000 раз больше воды, чем ее собственный вес. Эти исключительные водоудерживающие свойства приводят к усилению увлажнения кожи после эстетической процедуры.
Технологическая платформа VYCROSS® (разработанная компанией Allergan Inc., Ирвин, Калифорния, США) имеет более эффективное сшивание, что влияет на реологию продукта в тканях и гидрофильные свойства геля ГК. VYCROSS обеспечивает полную интеграцию в кожу благодаря своей однородной матричной структуре; это образует очень податливый гель, который равномерно распределяется в обрабатываемой ткани, замещая потерю ГК при старении.
Эта гидрофильная способность ГК вызывает увеличение объема, что полезно для восстановления объема лица при лечении лицевой липоатрофии.
Примерно 50% всего количества ГК в организме человека сосредоточено в коже, период полувыведения составляет 24–48 ч. ГК сшита для увеличения срока ее действия, а 1,4-бутандиолдиглицидиловый эфир является сшивающим агентом, используемым для стабилизации большинства дермальных наполнителей на основе ГК, доступных в настоящее время на рынке. Превосходная стабильность эфирной связи (по сравнению со сложноэфирной или амидной связью) является одной из причин того, что BDDE-филлеры с поперечно-сшитой ГК имеют клиническую продолжительность, которая может достигать 12-18 месяцев. Эти процессы повышают устойчивость ГК к теплу, механическим воздействиям, ферментативной деградации и действию свободных радикалов. Хотя характеристики филлеров на основе поперечно-сшитой ГК BDDE могут дать лучшие клинические результаты, имеющиеся в настоящее время научные данные не подтверждают эту гипотезу.
Расположение этой ГК будет критически зависеть от ее концентрации и клинического эффекта, который мы ищем; действительно, более концентрированные ГК следует вводить в более глубокие участки кожи и наднадкостничные области, в то время как ГК с более низкой концентрацией требуют более поверхностной инъекции.
Состав продуктов VYCROSS® сочетает в себе низкомолекулярные и высокомолекулярные соединения. С клинической точки зрения, высокая молекулярная масса разглаживает линии, борозды и морщины на коже, в то время как цепи с низкой молекулярной массой обеспечивают ее эластичность и структурную поддержку.
Что касается лазерных и интенсивных световых систем, есть две важные концепции для понимания действия этих устройств на кожу, а именно проникновение и поглощение.
Проникновение относится к способности света проходить через ткань, вызывая в ней изменения или нет. Чем длиннее длина волны, тем больше проникновение, тогда как поглощение относится к способности ткани улавливать световую энергию, вызывая в ней изменения.
ГК демонстрирует высокое поглощение света с длиной волны более 1000 нм (нм), поскольку молярный коэффициент экстинкции ГА для этих длин волн пропорционально увеличивается. Импульсы или время излучения, используемые в доступных в настоящее время лазерах и системах интенсивного света, относятся к времени излучения света. Их можно измерять в секундах (с), миллисекундах (мс), микросекундах (с), наносекундах (нс) и пикосекундах (пс). Чем длиннее импульс, тем больше проникновение света в ткани.
Следовательно, взаимодействие света в тканях будет зависеть от электронных характеристик света, будь то его длина волны или длительность импульса, или поглощение света тканью, в зависимости от различных коэффициентов молярного поглощения света для различных хромофоров (вода, гемоглобин или меланин).
Можно ли успешно и безопасно использовать филлеры с лазерами, IPL или радиочастотой?
С ростом популярности фракционного лазерного лечения и наполнителей мягких тканей взаимодействие между лазерным/световым лечением и наполнителями мягких тканей представляет собой область, вызывающую значительный интерес.
Обе процедуры направлены на улучшение контура кожи лица и морщин с использованием совершенно разных подходов. В отдельных сообщениях утверждается, что использование лазерных/световых/радиочастотных устройств после инъекции наполнителей может существенно снизить эффект наполнителей и/или привести к быстрой деградации наполнителей. По этой причине стало обычной практикой, когда и имплантация филлера ГК, и лазерная терапия используются у одного и того же пациента, большинство специалистов проводят лазерную терапию либо до, либо после инъекции филлера ГК.
Хотя неабляционное лазерное/световое и поверхностное абляционное лечение не проникают достаточно глубоко, чтобы воздействовать на какие-либо филлеры, и могут безопасно использоваться в комбинации, рекомендуется сначала использовать энергетические устройства.
Тем не менее, эффект обычных лазерных процедур на кожу, в которую были введены филлеры на основе ГК, не получил четкого освещения в литературе.
Обзор литературы, опубликованный в 2015 году, выявил семь исследований, включающих комбинированное лечение световой системой с наполнителями. Согласно этому обзору, шесть исследований не зафиксировали гистологических изменений в филлерах, введенных после применения радиочастотного, IPL или лазерного лечения, а в одном изучено документированное улучшение коллагена после лечения IPL и инъекции токсина.
Первое исследование, в котором оценивалось влияние монополярной радиочастотной терапии на наполнители мягких тканей, было опубликовано England et al. в 2005 г.
В этом исследовании на модели молодых свиней изучалось взаимодействие тканей при монополярном радиочастотном нагреве с пятью обычно вводимыми наполнителями, а именно сшитым человеческим коллагеном, ГК, гидроксилапатитом кальция, полимолочной кислотой и жидким силиконом для инъекций. Результаты показали, что не было явного увеличения риска местных ожогов и не было заметного влияния RF-терапии на персистенцию филлера в ткани. Более того, присутствие филлера не увеличивало риск нежелательных тепловых эффектов при монополярной радиочастотной терапии.
Однако второе исследование, проведенное той же группой, показало, что, хотя гистологически не наблюдалось немедленного теплового эффекта RF-терапии, RF-терапия приводила к статистически значимому увеличению воспалительных, инородных тел и фиброзных реакций, связанных с веществами-наполнителями.
Безопасность радиочастотной терапии на участках кожи, недавно подвергшихся инъекциям инъекционных материалов для аугментации мягких тканей средней продолжительности действия, была оценена на людях Alam et al. в 2006 г. Каждому субъекту вводили по 0,3 мл производного гиалуроновой кислоты и гидроксилапатита кальция. Через две недели всем подопытным было проведено два непересекающихся прохода RF через места инъекций. Основываясь на результатах этого исследования, применение радиочастотной терапии в той же области через 2 недели после глубокой кожной инъекции филлеров на основе ГК или гидроксилапатита кальция не вызывает грубых морфологических изменений в материале наполнителя или окружающей коже.
Ким и др. исследовали клинические и гистологические эффекты новой иглы, которая включает в себя RF-устройство для инъекций ГК. В это исследование были включены три здоровых корейских добровольца-мужчины, у всех из которых носогубные морщины оценивались как 2 (легкие) или 3 (умеренные) по Шкале оценки серьезности морщин (WSRS). Всем испытуемым наносили RF на правую носогубную складку перед инъекцией филлера, тогда как левую сторону обрабатывали только наполнителем ГК. Результаты этого исследования показали, что в отношении изменения показателей WSRS во всех временных точках после исходного уровня субъекты, предварительно получавшие РФ, достигли лучших результатов, чем те, кто лечился только инъекциями филлера. Процедура хорошо переносилась всеми участниками, ни один из которых не сообщил о каких-либо серьезных побочных эффектах.
Аналогичные результаты были получены Choi et al. у десяти корейских женщин-добровольцев с носогубными складками от легкой до тяжелой степени, получавших комбинированную терапию внутрикожным РФ и наполнителем на основе ГК. Это исследование показало, что внутрикожная радиочастотная терапия перед инъекцией филлера на основе гиалуроновой кислоты может обеспечить синергетический и долговременный эффект в отношении уменьшения морщин в носогубных складках.
Влияние лазерной/световой терапии на наполнители ГК [Restylane® (Medicis, Scottsdale, AZ), Perlane® (Medicis) и Juvéderm® (Allergan, Irvine, CA, USA)] оценивали на модели свиньи. Через две недели после инъекции места инъекций обрабатывали 1 из 7 распространенных лазерных/светоабляционных или неабляционных устройств. Это исследование пришло к выводу, что, независимо от типа филлера ГК, после лазерной/световой терапии не было признаков аномального повреждения или повреждения ткани или изменения филлера, макроскопически или гистологически, в местах до инъекции. Необходимо соблюдать осторожность при планировании поверхностного введения филлера с помощью агрессивных глубоких лазерных/световых технологий; в таком случае рекомендуется начинать с лазерного лечения.
Тем не менее, в недавно опубликованном исследовании, в котором оценивались гистологические изменения в образцах кожи после абдоминопластики, после фракционной лазерной и радиочастотной терапии, примененных поверх предварительно введенных наполнителей ГК в средние и глубокие слои дермы, мы обнаружили, что, несмотря на лечение 1540-, 1550 -, 1927- и 10600-нм лазеры не привели к каким-либо морфологическим изменениям филлеров ГК, радиочастотные устройства показали термическое повреждение филлеров ГК вдоль дорожек микроигл. Таким образом, рекомендуется соблюдать осторожность при использовании радиочастотных микроигл вместо недавно введенной ГК. Однако следует отметить, что исследование не проводилось на коже лица.
Goldman et al. в проспективном, рандомизированном и слепом исследовании оценивали, можно ли безопасно применять терапию Nd:YAG с длиной волны 1320 нм, диодным лазером с длиной волны 1450 нм, монополярным радиочастотным излучением и/или IPL сразу после лечения гелем ГК без ущерба для эффекта дермального наполнителя. В это исследование были включены 36 человек с выраженными носогубными складками, которым была проведена имплантация геля ГК на одной стороне лица и геля гиалуроновой кислоты с последующей неабляционной лазерной/радиочастотной/IPL-терапией на противоположной стороне лица. Результаты этого исследования показали, что лечение лазером, радиочастотой и IPL можно безопасно проводить сразу после имплантации геля гиалуроновой кислоты без снижения общего клинического эффекта.
Взаимодействие между филлером на основе ГК и сразу после него лазером оценивали у девяти женщин, перенесших омоложение кожи шеи. Результаты исследования показали улучшение мелких морщин, упругости и текстуры кожи. Кроме того, гистологические исследования показали благоприятные изменения клеточности, коллагена и эластических волокон. Лазерно-индуцированные эффекты и воспалительная реакция наблюдались при 400 и 1000 мкм соответственно, тогда как филлер ГК присутствовал в средней глубине дермы (1000–1500 мкм).
Парк и др. провели исследование, в котором оценивали потенциал синергетического эффекта при комбинированном лечении с использованием неабляционного инфракрасного устройства и наполнителя на основе ГК при лечении морщин носогубных складок. Согласно результатам этого исследования, комбинированное использование неабляционного инфракрасного устройства с филлером на основе ГК, по-видимому, не превосходит использование только филлера на основе ГК при лечении умеренных и выраженных морщин в области носогубных складок.
В заключение
Имеющиеся в настоящее время научные данные о комбинированном использовании филлеров на основе ГК и лазера/РЧ/IPL включают небольшие и нерандомизированные исследования. Тем не менее, большинство этих исследований показали, что в среднем одновременное использование (в один и тот же день) лазера и филлеров на основе ГК для омоложения лица представляет собой эффективную и безопасную стратегию, которая улучшает клинические результаты и удовлетворенность пациентов.
Этот согласованный отчет был посвящен наполнителям на основе ГК Juvederm VYCROSS® в различных концентрациях, а именно 12,5 мг; 15 мг; 17,5 мг и 20 мг. Тем не менее, все они имеют чрезвычайно низкие и постоянные уровни 1,4-бутандиолдиглицидилового эфира (BDDE).
Разница во времени (ожидание 1 или 2 часа) между лазерной обработкой и инъекцией ГК не имеет решающего значения; что действительно имеет значение, так это последовательность процедур (сначала лазер, а затем инъекция ГК) и длина волны лазера.
В качестве ограничения этого консенсуса следует отметить, что все обсуждения и рекомендации относились к фирменным филлерам Allergan ГК.
Рекомендации панели:
Если мы хотим провести комбинированную процедуру в один и тот же день (ГК и световые процедуры), всегда начинайте со световых процедур, избегая манипуляций с кожей после инъекции ГК.
В вышеупомянутой процедуре световые системы всегда будут неабляционными, что сводит к минимуму риск ран на коже, которые могут вызвать инфекции.
Во время повторных световых сеансов после лечения ГК мы избегаем использования света или лазеров с длиной волны выше 1000 нм и длительностью импульса в миллисекунды, особенно если ранее мы использовали ГК в супрапериостальной локализации или поверхностные и средние кожные инъекции. Насколько нам известно, не было никаких проблем или взаимодействий с другими неабляционными лазерами с меньшими длинами волн.
В сеансах повторного лечения все световые системы, которые используют длительность импульса в микросекундах, наносекундах или пикосекундах, независимо от используемой длины волны, могут использоваться после любой ГК.
Глубина введения филлера является еще одним важным аспектом, который следует учитывать при проведении комбинированной процедуры в один день (лечение гиалуроновой кислотой и светом). Различные наполнители ГК вводятся на разную глубину, начиная от наднадкостничной области и заканчивая средней папиллярной дермой. Именно поэтому рекомендуется использовать неабляционные лазеры (любой длины волны и длительности импульса) и в последующем, без фиксированного времени, переходить к инъекциям АГ-филлера. Проспективное исследование, оценивающее время, прошедшее между лазером и наполнителем ГК, а также влияние концентрации филлера ГК и глубины инъекций, может дать лучшее понимание результатов.
Правильный диагноз фотоповреждения и потери объема, от которых страдают пациенты, поможет нам выбрать и правильно адаптировать наше терапевтическое лечение, правильно сочетая лечение фотоповреждения и потери объема в одном сеансе.
Хотя обе стратегии относительно безопасны, они не исключают появления возможных осложнений. Большинство осложнений носят преходящий характер и поддаются успешному лечению. Комиссия считает, что адекватный выбор пациента, техники и наполнителя поможет обеспечить желаемый результат.
Необходимы будущие хорошо спланированные клинические исследования эффективности и безопасности комбинированного лечения филлерами/лазерами.